4月1日下午，护理部在科研楼四楼会议室召开了护理品管圈活动系列培训，特邀协和医院护理部孙红主任就问题解析进行专题培训。会议由护理部张红副主任主持，各科室护士长及护理骨干60余人参加了本次培训。

2014年首次开展了“四叶草圈”、“日光圈”等五个护理品管圈，为进一步应用科学的品管手法解决各项护理问题，优化护理流程以推进护理质量管理，本年度又有8个新的品管项目得以开展。经过了前期的细致筹划与安排，新开展品管项目都顺利完成了QCC活动步骤“计划”的前半部分，在现况把握及目标设定之后，即将进入利用鱼骨图进行问题解析阶段。绘制鱼骨图作为品管手法之一，它的成功使用有助于查找引起问题的真正原因，进而影响对策的制定，可以说是整个QCC项目开展中的重点与难点。

协和医院孙主任指出鱼骨图的工具基于“因果论”：世上凡事的结果均一定有其原因。绘制鱼骨图是通过团队的力量透过问题的表面现象看本质，查找引起问题的各种大小原因，最终确定真因的过程。她从鱼骨图的定义、意义，鱼骨图的类型，基本结构，绘制鱼骨图的步骤几大方面进行问题解析的培训，并结合协和医院在开展品管圈项目鱼骨图绘制实例如“呼吸机相关性肺炎发生率高”、“为什么出院患者滞留时间长”进行问题解析的互动。孙主任临床经验丰富，讲课诙谐幽默，在每个阶段都能巧妙引用临床实例，将问题解析活灵活现展现于各位听者面前。

近两个小时的培训会圆满结束，护士长及护理骨干学会了通过鱼骨图的绘制进行问题的解析，对鱼骨图的使用范围也有了新的理解和认识。不仅仅正在开展的品管项目可以使用鱼骨图，各科室在临床工作中遇见各类护理问题，都能正确使用鱼骨图进行问题解析，依托团队力量解决实际问题。